| | | Duración
¿Cuánto duró aproximadamente la situación? | Amenaza
¿Cómo de amenazante consideraría este hecho para su integridad física o psicológica?
| Influencia
¿Como considera que le afecto este episodio respecto a su trayectoria vital?
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| 1. AMENAZAS A LA INTEGRIDAD PERSONAL |
1. Accidente de coche, tren o avión.
Accidente industrial o en el trabajo.
Especificar: | SI NO
Edades: | 1. Puntual 2. En varias ocasiones 3. De manera prolongada y sostenida en el tiempo | 1. Amenaza leve 2. Amenaza moderada 3. Amenaza grave 4. Amenaza extrema | 1. No considero que me haya afectado 2. Me afectó en su momento, pero no en el presente 3. Hay aspectos que aún me afectan mucho 4. Ese hecho cambió de manera decisiva mi manera de ver la vida |
2. Catástrofe natural (incendio, inundación, terremoto, derrumbe…) con pérdidas personales importantes Especificar: | SI NO
Edades: | 1. Puntual 2. En varias ocasiones 3. De manera prolongada y sostenida en el tiempo | 1. Amenaza leve 2. Amenaza moderada 3. Amenaza grave 4. Amenaza extrema | 1. No considero que me haya afectado 2. Me afectó en su momento, pero no en el presente 3. Hay aspectos que aún me afectan mucho 4. Ese hecho cambió de manera decisiva mi manera de ver la vida | 3. Sufrir amenazas de muerte, agresiones o palizas Especificar agresor:
Desconocido Autoridad (civil o militar) o agente del estado Familiar o amigo Otros Especificar: | SI NO
Edades: | 1. Puntual 2. En varias ocasiones 3. De manera prolongada y sostenida en el tiempo | 1. Amenaza leve 2. Amenaza moderada 3. Amenaza grave 4. Amenaza extrema | 1. No considero que me haya afectado 2. Me afectó en su momento, pero no en el presente 3. Hay aspectos que aún me afectan mucho 4. Ese hecho cambió de manera decisiva mi manera de ver la vida | 4. Secuestro Especificar: | SI NO
Edades: | 1. Puntual 2. En varias ocasiones 3. De manera prolongada y sostenida en el tiempo | 1. Amenaza leve 2. Amenaza moderada 3. Amenaza grave 4. Amenaza extrema | 1. No considero que me haya afectado 2. Me afectó en su momento, pero no en el presente 3. Hay aspectos que aún me afectan mucho 4. Ese hecho cambió de manera decisiva mi manera de ver la vida | 5. Haber sido objeto de violencia en una relación de pareja.
Física Psicológica Ambas Especificar: | SI NO
Edades: | 1. Puntual 2. En varias ocasiones 3. De manera prolongada y sostenida en el tiempo | 1. Amenaza leve 2. Amenaza moderada 3. Amenaza grave 4. Amenaza extrema | 1. No considero que me haya afectado 2. Me afectó en su momento, pero no en el presente 3. Hay aspectos que aún me afectan mucho 4. Ese hecho cambió de manera decisiva mi manera de ver la vida | 6. Violación sexual por alguien ajeno a la familia o los amigos
Desconocido Autoridad (civil o militar) o agente del estado Otros.
Especificar: | SI NO
Edades: | 1. Puntual 2. En varias ocasiones 3. De manera prolongada y sostenida en el tiempo | 1. Amenaza leve 2. Amenaza moderada 3. Amenaza grave 4. Amenaza extrema | 1. No considero que me haya afectado 2. Me afectó en su momento, pero no en el presente 3. Hay aspectos que aún me afectan mucho 4. Ese hecho cambió de manera decisiva mi manera de ver la vida | 7. Violación sexual por algún familiar o persona cercana a la familia.
Especificar:
| SI NO
Edades: | 1. Puntual 2. En varias ocasiones 3. De manera prolongada y sostenida en el tiempo | 1. Amenaza leve 2. Amenaza moderada 3. Amenaza grave 4. Amenaza extrema | 1. No considero que me haya afectado 2. Me afectó en su momento, pero no en el presente 3. Hay aspectos que aún me afectan mucho 4. Ese hecho cambió de manera decisiva mi manera de ver la vida | 8. Víctima de un conflicto bélico.
Especificar:
| SI NO
Edades: | 1. Puntual 2. En varias ocasiones 3. De manera prolongada y sostenida en el tiempo | 1. Amenaza leve 2. Amenaza moderada 3. Amenaza grave 4. Amenaza extrema | 1. No considero que me haya afectado 2. Me afectó en su momento, pero no en el presente 3. Hay aspectos que aún me afectan mucho 4. Ese hecho cambió de manera decisiva mi manera de ver la vida | 9. Víctima directa o indirecta de acción terrorista.
Especificar:
| SI NO
Edades: | 1. Puntual 2. En varias ocasiones 3. De manera prolongada y sostenida en el tiempo | 1. Amenaza leve 2. Amenaza moderada 3. Amenaza grave 4. Amenaza extrema | 1. No considero que me haya afectado 2. Me afectó en su momento, pero no en el presente 3. Hay aspectos que aún me afectan mucho 4. Ese hecho cambió de manera decisiva mi manera de ver la vida | 10. Otros.
Especificar:
| SI NO
Edades: | 1. Puntual 2. En varias ocasiones 3. De manera prolongada y sostenida en el tiempo | 1. Amenaza leve 2. Amenaza moderada 3. Amenaza grave 4. Amenaza extrema | 1. No considero que me haya afectado 2. Me afectó en su momento, pero no en el presente 3. Hay aspectos que aún me afectan mucho 4. Ese hecho cambió de manera decisiva mi manera de ver la vida |